Tüm dünyada popülerliği gittikçe artan, veteriner hekimliğe yönelik protez ve ortez uygulamaları, evcil  hayvanların hareket bozukluklarının operasyonsuz (konservatif) tedavi edilmesi veya ilerleme sürecini yavaşlatması – durdurması açısından önemli bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır.

İnsan hekimliğinde olduğu gibi, hastalığın değil hastanın odak noktasına konulduğu bir yaklaşımla bakıldığında tüm diğer tedavi şekillerinde olduğu gibi, protez ve ortez kullanımında da hastaya özel kavramının ne kadar önemli olduğu göze çarpmaktadır. Hastanın ihtiyaçları, vücut yapısı, yaşadığı çevre göz önüne alınarak bu cihazların tasarlanmaları ve üretilmeleri gerekmektedir.

“El yapımı” tanımı, hepimizin bildiği gibi üzerinde hassasiyetle durulmuş, her parçası hakkında ayrıntılı düşünülmüş ve uğraşılmış dolayısıyla fabrikasyon üretimin getirdiği genellemelerden sıyrılmış özel ürünleri tanımlar. Ortez ve protez alanındaki fabrikasyon üretim ürünler, genel koruyucu ürünler (dizlik, bileklik vs gibi) dışında hastanın ihtiyaçlarına bütünüyle cevap veremezler. Bu yüzden bütün dünyada protez – ortez doktorlar tarafından reçete edilip, protez – ortez atölyelerinde bu reçete doğrultusunda üretilirler.

Nörolojik ya da ortopedik engelleri olan hayvanların sağlığı ve fonksiyonel kabiliyetleri açısından yardımcı cihazlar çok önemlidir. Bu cihazlar hayvan açısından daha geniş özgürlük alanı sağladığı gibi, hayvan sahibinin de daha özgür hareket etmesini sağlar. Hem zayıf ya da fonksiyonunu yitirmiş bir organa destek sağlar, hem de rehabilitasyona destek olurlar. Yardımcı cihazlar bası ve yatak yaralarının önüne geçer, hayvanın hareket kabiliyetini artırır ve yatalak hastalarda oluşabilecek komplikasyonları engeller. Protez ayaklar, askılar, iki ya da dört tekerlekli yürüteçler bu cihazlardan sadece bazılarıdır.

Botlar

Botlar, nörolojik sorunlar nedeniyle bileklerini kıvıran ya da ayaklarını çevirdiği için üst yüzeye (dorsum) baskı  uygulayarak yürüyen hayvanların ayaklarını korumak için mükemmel bir yoldur.  Propriyosepsiyon sorunu olan hastalar ayaklarının nasıl durduğunu algılayamadığı için üst yüzeyi ya da tırnaklarını sürükleyerek hareket etmeye meyillidir. Botlar, kayışlarla sabitlenen birer çorap gibi ayağın hasar görmesini engeller. Çoğunun kaymayı önleyici kauçuk tabanları vardır ve makinede yıkanabilirler. Botların uzun yürüyüşlere çıkan aktif köpeklerin ayaklarını taşlar ve diğer zararlı materyallerden korumak için kullanıldığı durumlar da yaygındır. Çalışan köpeklerin ayaklarını cam ve diğer hasar verebilecek enkazdan korudukları gibi, kızak köpeklerinde de soğuktan kaynaklanabilecek travmalara karşı kullanılırlar.

Özellikle nörolojik engelleri olan hastalarda botlar günde en az birkaç defa çıkarılarak ayaklardaki yaraların durumu değerlendirilmelidir. Aynı zamanda terapötik egzersizler esnasında da hem ağırlık, hem de ayak altlarındaki propriyosepsiyon açısından botların çıkarılması uygundur. Eğer düzgün giydirilmezlerse botlar dolaşıma engel olabilir, taşınmaları hasta için zorlaşabilir, yürüyüş ve koşu şekillerini bozabilir ve düşme durumunda daha fazla soruna yol açabilir. Botların doğru giydirilmesi önemlidir ve deri bakımı ile egzersizler hakkında hasta sahibi mutlaka bilgilendirilmelidir.

Botlar seçilirken makinede yıkanabilir, suya dayanıklı ya da su geçirmez ve kaymaz tabanlı olduklarından emin olmak gerekir. Yumuşak takviye malzemesi olarak eski çoraplar da kullanılabilir ancak üst kısımları lastikliyse dolaşım sorunlarına sebep olmamaları için dikkat edilmelidir.

El destek tasması / hip supporting harness

Askılar

Taşıyıcı askılar farklı biçim ve boyutlarda olur. Bazıları karın bölgesinden kavrarken, diğer türler ön ya da arka ayaklardan bağlanabilir. Askıların hasta sahibi tarafından rahat tutulacak uzun saplarının olması, hayvana destek olurken vücut pozisyonundan dolayı kendine zarar vermesini engeller. Askılar, özellikle yatalak büyük köpeklerin dik duracağı bir pozisyon almasına destek olur. Ayrıca ameliyat sonrasında kaygan yüzeylerde düşme gibi durumlara engel olmak için yürüyüşe yardımcı olma amacıyla da kullanılırlar. Ön uzuvları destekleme amaçlı ve ampute edilmiş hastalara özel destek askıları da mevcuttur.

Hastanın güvenliği ve rahatı için doğru boyutta bir askı seçmek önemlidir. Ön uzuvlar için kullanılan bir askının solunumu engellememesi gerektiği gibi, arka uzuvlarda da erkek köpeklerin idrar yollarına baskı uygulamamalıdır. İritasyonu ve yaraları engellemek için askının hastanın derisine temas edilen yüzeyi yumuşak olmalıdır ve yıkanabilmelidir. Askılar, erkek ya da dişi hastalara özel üretilebilir.

Askılar rehabilitasyon sürecinde ve oturup kalkma gibi terapötik egzersizlerde de oldukça kullanışlıdır. Karın bölgesini ya da arka uzuvları destekleyen bir askı ile terapist önce hastanın arka ayaklarını dik pozisyona getirir, ardından oturma pozisyonu almasına izin verip yeniden ayağa kaldırarak egzersiz tekrarlanır.  Hastanın ilerleme raporunda askı aracılığıyla verilen destek minimum, orta, ya da maksimum olarak derecelendirilebilir.

Dejeneratif myelopati hastası köpeklerde yürürken arka ayakları karnın altında çapraz tutma durumu yaygındır. Yürüyüşe destek olmak ve ayakları doğru pozisyonda tutmak için askının altına yuvarlanmış bir havlu tutturulabilir. Bu sayede bacaklar normal pozisyonu alarak ya da biraz ayrı durarak bağımsız hareket edebilir. Eğer havlu çok geniş olursa bacakları birbirinden fazla ayırarak hareketi olumsuz etkileyebileceğinden dikkatli olunmalıdır.

VetGurkan yürüteç / Dog - Cat Wheelchair

Yürüteçler

Bazen vücudu desteklemek ve yatak yaralarının önüne geçmek için hem ön, hem de arka uzuvları destekleyen bir kombinasyon gerekebilir. Yürüteçler böyle durumlarda destek olarak hayvana ve hasta sahibine özgürlük sağladığı gibi, yatalak hastaların karşılaşabileceği olumsuz etkileri de engeller. Yürüteçler kalıcı engellere sahip hastalar için iki ya da dört tekerlekli olarak dizayn edilebilir. Bir kişinin tek başına hayvanı hafif malzemeden üretilmiş yürütece yerleştirmesi kolay olacağı gibi, tekerlekler de çoğu arazi için uygundur.

Yürüteçler sayesinde fonksiyonel bağımsızlık sağlanabilir. Yürümeye yardımcı olmanın haricinde doğru kullanımla terapötik egzersizler için de yürüteç kullanımı mümkündür. Genelde nörolojik bozukluklar sebebiyle tavsiye edilmelerine rağmen, yürüteçler artrit ve obezitede de kullanılabilir. Ayrıca hastanın başarısı için botlar gibi koruyucu başka cihazlarla kombine edilebilmeleri de en büyük avantajları arasındadır.

Yürüteçler kullanılarak uygulanan rehabilitasyonda, terapist öncelikle hastayı ağır adımlarla yürümeye teşvik eder ve uzuvları birbirinden bağımsız hareket ettirebilmesi için zaman tanır. Hastanın ayaklarının her adımda yere tam ve doğru pozisyonda basması gerekir. Lüzum görüldüğünde, hastanın yürümeyi yeniden öğrenme sürecine destek olmak için her ayağın doğru sıra ve pozisyonda hareketini sağlayacak şekilde ayaklara ayrı ayrı müdahale edilebilir. Eğer hayvan çok hızlı hareket ederse, canının yanmasına sebep olan uzva basmamak için zıplama ya da uzvu sürükleme gibi bozuk bir yürüyüşe alışması riski doğar. Bu nedenle üzerinde durulan en önemli nokta, her adımda ağırlığı tam anlamıyla taşıyabilen, ağır ve doğru bir yürüyüş sağlamaktır. Süreci yürüten herkesin buna dikkat ederek terapiyi tutarlı sürdürmesi ve hastanın hızlı hareket etmesine engel olması önemlidir.

Herhangi bir yeni cihazda olduğu gibi, yürütece geçiş süreci de pozitif bir deneyim olmalıdır. Hayvanın üzerindeki gereksiz stresi azaltmak için kullanıcının yürütece ve parçalarına hakim olması önemlidir. Hayvanların takılıp devrilmemesi, merdivenlerden düşmemesi, ya da yürüteçle herhangi bir objeye sıkışıp kalmaması için sürekli olarak gözetim altında olması gerekir. Hayvanların yürüteçle yiyip içebilmesi için mama ve su kaplarının yükseltilmesi de gerekebilir. Bütün hastaların, özellikle de büyük köpeklerin sıkça yürüteçten ayrı bir dinlenme süreci geçirmesi gerekir çünkü yürüteçteki pozisyon rahatça dinlenmeye uygun değildir. Yürütece temas eden derinin yaralara karşı sıkça kontrol edilmesi de tavsiye edilir. Yürüteçle ayakta duran hastalar kardiyak, pulmoner veya nöromuskuloskeletal strese kısa bir zaman diliminden sonra dayanamayabilir. Wobbler’s gibi hastalıkları olan ya da kendi ağırlığını hiç taşıyamayan hayvanların bir seferde yürüteçle otuz dakika geçirmesi yeterlidir. Bu süreçten sonra vasküler baskı ve engellenen sirkülasyon nedeniyle iskemik hasar riski ortaya çıkabilir.

Sabitleyiciler (Ateller, Splintler, Breyzler)

Sabitleyiciler, vücudun herhangi bir parçasına o bölgeyi stabilize etmek, yaralanmalardan korumak, deformasyonu engellemek ya da düzeltmek ve/veya fonksiyona destek olmak amacıyla uygulanan cihazlara denir. Bu ateller hafif, uygulaması ya da çıkarması kolay ve her duruma uygun olarak tasarlanır. Statik ya da dinamik, sert ya da esnek olabilir, kooptasyon ya da terapi amaçlı kullanılabilirler.

Bu tarz atellerin hastaya özel üretilmeleri çok önemlidir. Yıllar boyunca insanların üremeye müdahale ederek üretimi bir sektör haline getirmesi, bugün diğer tüm memeli türlerine göre çok farklı boy ve yapıda köpeklerle karşılaşabiliyor olmamızın asıl sebebidir. Bu nedenle belirli boylarda atellerin (S, M, L) bütün köpeklere uyumlu olması beklenemez. Ayrıca köpeğin uzuv boyutları ve şekli de özel sorunlara sebep olabilir. Örneğin küçük ırkların ayak yüzeyi kavrama için yeterli olmadığından, standart boyutlarda bir atelin uygulanması zor olacaktır. Benzer olarak köpeklerin dirsek yapısı uygulama için yeterli proksimal alan bırakmadığından ve konik eklem şekli nedeniyle, normal hareket esnasında bile cihazın yerinden oynama ihtimali yüksek olur. Özel olarak üretilmedikleri takdirde bu cihazların askı yoluyla ya da kontralateral uzuvlar kullanılarak sabitlenmesi gerekir. Özel üretim ise cihazın daha iyi oturmasını sağladığı gibi kaymayı engeller, baskı yaralarının önüne geçer ve hasta uyumunu artırır.

Özel üretim cihazların üç ayrı çeşidi vardır: Ortezler, yüksek-ısı termoplastikler ve yumuşak destekler. Özel ortezler dayanıklı ve uzun vadeli bir cihaza ya da hareketin çeşitli seviylerde kontrol edilebilir olmasına ihtiyaç duyulduğunda ideal çözümdür. Ortezler hastanın uzvunun kalıbı alındıktan sonra yüksek-ısı termoplastikler, metal menteşeler, yumuşak iç takviye ve kayışlar kullanılarak üretilir.

Düşük-ısı termoplastikler 1960’lardan bu yana insanlar için ortopedik cihazlar üretilmesinde başarıyla kullanılmıştır ve bugün veteriner hekimliğinde de yaygın kabul görmeye başlamıştır. Genel olarak düşük-ısı termoplastikler, kauçuk ve plastik parçaların preslenerek ince levhalar haline getirilmesi ile üretilir. Sıcak suda ısıtıldığında bu levhalar şekillendirilebilir hale gelir. Ardından uygulanması amaçlanan vücut parçasına sarılır ve birkaç dakika içinde özel üretim bir destek cihazına dönüşür. Ağırlık, dayanıklılık ve esneklik açısından bu termoplastik levhalar farklı kalınlıklarda ve düz ya da perfore seçeneklerde edinilebilir. Çubuk ve pelet gibi diğer termoplastik parçalar da aynı şekilde ısıtılarak cihaza kaynaklanıp, kalıp, payanda ya da destek olarak kullanılabilir. Cihaz tamamlandığında kayışlarla sabitlenir. Bu sayede deriyi kontrol etmek için ya da terapötik amaçlarla kolayca takıp çıkarılabilir hale gelir.

Özel üretim düşük-ısı termoplastik cihazlar özellikle kısa vadeli ihtiyaçlara yönelik oldukça kullanışlı çözümlerdir. Klinikte, doğrudan hasta üzerinde üretilebilir ve gerektiği gibi modifiye edilebilirler. Materyalin ucuz olması sebebiyle de ortezlere iyi bir alternatiftirler.

Ortez ve Protezler

Ortez ve protezler uzun yıllardır insanların rehabilitasyonunda kullanılmaktadır. Ortez, hasarlı bir uzvu desteklemek veya korumak için üretilmiş bir cihaz olarak tanımlanabilir. Protez ise kaybedilmiş bir uzvun veya vücut parçasının yerini almak üzere tasarlanan cihazlara deniz. Protezlerin veteriner hekimliğinde kullanımı kısıtlı olmakla birlikte, 40 yıl öncesine kadar giden yayınlanmış olgulara da rastlanır.

Ortezin Fonksiyonel Değerlendirmesi

Ortezin amacı aşağıdakilerden biri ya da birkaçı olabilir: Dinlenme, immobilizasyon, eklemlerin korunması, kontrol, hareket desteği ve düzeltme. Bu amaçlara tercih edilen güç uygulamalarıyla ulaşılır. Eğer amaç vücudun bir bölümünün hareketine destek olmaksa, ortez kasların hareketine destek olmalı ya da o hareketin yerini almalıdır. Alternatif olarak ortezler acıyı azaltmak için hareketi kısıtlamak ya da ameliyattan sonra bir bölgeyi korumak için de kullanılır. Böyle olgularda ortez, normalde kemik, kas ya da ligament dokular tarafından sağlanan stabilitenin yerini alır.

Ortez tercihi yapılırken hareketi desteklemek mi, yoksa engellemek mi gerektiği dikkate alınmalıdır. Hareketleri dengesizleştiren hasarlı anatomik yapılar hakkında en azından temel bilgiye sahip olmak bu tercihte önem arz eder. Ortezler yumuşak dokuların viskoelastik yapısından faydalanarak düzeltme amaçlı da kullanılabilir ancak hatalı kullanımda dokulara hasar vermeleri riski de göz önünde bulundurulmalıdır.

Ortezler Aracılığıyla İstenilen Sonuca Ulaşmak

Ortez müdahalelerinde gücün tercih edilen noktalara uygulaması ve iletimi ile sonuç elde edilir. Kas, lif, tendon, yağ, organlar ve kemiğe doğrudan olmayan güç aktarımı  da bu amaçlara ulaşmasında destek olur. Güç uygulanırken oluşturulacak stratejilerde önemli etkenlerden biri krip adı verilen fenomendir. Krip, viskoelastik materyale ilk kez yüklenilmesinin ardından birkaç saniye ya da birkaç gün içinde oluşan deformasyondur. Bu periyodun ardından dokuların mekanik özelliklerindeki biyolojik aracılı değişiklikler adaptasyona bağlı olarak gerçekleşir.

Ortez Kullanımında Göz Önünde Bulundurulabilecek Diğer Faktörler

Ortez ve protezlerin mekanik ve rehabilitasyon amaçlı kullanımında başarıya ulaşmak için dikkate alınması gereken başka faktörler de vardır. Derinin ve altındaki dokuların hassaslığı, uygulanması gereken gücü kısıtlayabileceği için önemlidir. Ortez kullanımında derinin temizliği ve bütünlüğü gibi diğer biyolojik fonksiyonları da değerlendirmek gerekir. Özellikle uzun süreli kullanımda derinin hava alması ve cihazın temizlenebilir olması önemlidir.

Ortez tercihinde fonksiyonel performans üzerindeki bütün etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yalnızca hastanın amaçlanan son performansına odaklı bir tercih olamaz. Özellikle nörolojik ya da muskuloskeletal sorunları olan hastalarda, ortezin oturma ve kalkma gibi hareketler üzerindeki etkisi oldukça kritiktir. Ayrıca hastanın cihazı tolare edebilme becerisini de dikkate almak gerekir.

İdeal olarak ortez uygulamasında hastanın ‘geleceğini’ öngörebilmek önem arz eder. Hastanın nörolojik ya da moskoskeletal durumundaki değişiklikler doğrultusunda amaçların yeniden değerlendirilmesi ve zamanında müdahalelerle ortezin modifiye edilmesi, tedavi sürecinin bir parçası olmalıdır. Şüphesiz ki ortez ve protez uygulamalarında en önemli sorunlardan biri de maliyet olacaktır.

Protezler

Kedi ve köpeklerdeki ampütasyonlar çoğunlukla travma (%65) ya da neoplazi (%35) kaynaklıdır. Osteomyelitis gibi kronik enfeksiyonlar ve çalışmayan uzuvdaki sinir hasarı da amputasyon sebebi olabilir. Sinir hasarında yumuşak doku lezyonları ve kendine zarar verme durumu aputasyonu gerekli kılar. Veteriner hekimliğinde dört ayaklı hayvanların üç ayakla yürümeye kolay alışıyor olması protez kullanımın çok yoğun olmamasına sebep olmuştur. İki ayrı araştırma, amputasyonun çoğu vakada yeterli görüldüğünü ve iyi olumlu sonuç verdiğini ortaya koyuyor. Bu araştırmalardan birine göre, hasta sahipleri çoğu zaman ampütasyon konusunda öncelikli olarak çekingen davranıyor. Ayrıca ön uzuvların amputasyonunda sonuçların arka uzuvlara göre daha fazla güçten düşürdüğü de araştırmanın ortaya koydukları arasında. Birkaç ayrı ortopedik ya da yumuşak doku hasarı olan kedi ve köpekler, protez kullanmakta daha çok zorlanır. Fakat protezin gerekli olacağı durumlardan biri olarak çift taraflı amputasyon sonucu yürüyemeyen hastalar örnek gösterilebilir. Bir protez birkaç farklı komponentten oluşur: Ampute edilmiş uzvun kalanına oturan yuva, yapısal destek sağlayan şaft ve yapay ayak gibi zemine temas edecek parça. Protezler hastaya vakum ya da kayış gibi süspansiyon sistemleri ile uygulanır.

Eğer bir protez postoperatif olarak tercih edilecekse, cerrahın bunu önceden göz önünde bulundurarak amputasyonu ona uygun şekilde gerçekleştirmesi gerekir. Ameliyatın ardından uzvun geriye kalanının kalıbını alarak ona uygun bir protez üretecek bir protez atölyesinden destek alınması da sıkça uygulanan bir yoldur. Osseaointegrasyon, bir protezi kemiğe yerleştirerek içeriden ve dışarıdan büyüyen dokunun protezi kaplamasını sağlamaktır. İnsan hekimliğinde bu yöntem kozmetik ameliyatlarda, kemiğe yerleştirilen duyma cihazlarında, diş implantlarında ve uzuv protezlerinde kullanıldığı gibi, fareler, tavşanlar ve köpeklerde de denenmiştir. Bu prosedür aynı zamanda küçük hayvanlar için karşılıklı (bilateral) ampütasyonlarda veya geleneksel protezin uygulanamadığı deri sorunlarında faydalıdır. Tarihsel olarak veteriner hekimliğinde protez kullanımına çok sık rastlanmamakla birlikte, rehabilitasyonun bir uzmanlık alanı haline gelmesiyle protezlerin de kullanımında önemli bir artışla karşılaşılma ihtimali yüksektir. Kullanılması gereken optimal materyaller, destek sistemleri, eğitim ve elde edilecek sonuçlar konusunda bu alanda henüz öğrenilecek çok şey var.

Çevresel Faktörlerin Hastaya Uygun Olarak Modifiye Edilmesi

Bir hastanın engelli konumundan engelsiz hale geçebilmesi için yardımcı cihazların dışında çevresini ve yaşam tarzını değiştirmek de oldukça etkilidir. Örneğin merdivenlere ya da araç kapılarına rampalar yerleştirmek, hayvanların zıplama zorunluluğunu ortadan kaldırarak daha özgür hareket edebilmelerine yardımcı olur. Köpeklerin rampaları her iki yöne doğru kullanabilmesi için alıştırılmaları gerekir. Geniş, hafif eğimli, dayanıklı ve tabanı kaymayan rampalar daha rahat kullanılarak hastanın alışma sürecini kolaylaştırır.

Evde de omurga ya da denge sorunları yaşayan hastaların yemek ve su kaplarını yükseltmek gibi hayatını kolaylaştıracak seçenekler uygulanabilir. Denge sorunu olan bir hayvan halı ya da kauçuk gibi kaymaz yüzeyler üzerinde daha rahat edecek, blok merdivenleri kullanırken daha az zorlanacaktır. Fiziksel engelleri olan veya görme engelli hastaların merdiven kullanmasını engellemek üzere yerleştirilecek kedi ve köpek kapıları da düşerek yaralanmalarının önüne geçer. Rekreasyonel ya da terapötik aktiviteler, hastanın fiziksel limitlerine uyacak şekilde modifiye edilebilir. Mesela can yeleği kullanılarak hastanın yüzmek gibi bir önemli bir aktiviteden uzak kalmamasını sağlamak mümkündür.

Özet

Bir hasta için kullanılacak en uygun destek cihazını, ortezi ya da protezi seçmek çok fazla farklı faktöre bağlı, oldukça karmaşık bir süreçtir. Biyomekanik anormallikleri kontrol altına alma yeteneği, bu araçları oluşturan farklı materyalleri, fonksiyonel performans üzerindeki etkilerini ve hastayla ilgili diğer faktörleri çok iyi tanımakla geliştirilebilir. Hasta bakımıyla ilgili her şeyin hızla değiştiği bir çağda, hastanın fizyolojik ve finansal gereksinimlerini dikkate alarak sorunlara çözüm üretmek artık veteriner hekimleri için en önemli uğraş haline geldi demek yanlış olmayacaktır.